Klachtenformulier

Informatie

Voor het indienen van een klacht kunt u dit klachtenformulier invullen.

Formulier

Uw gegevens

Aanhef Dhr. Mevr. Geen

Geslacht Man Vrouw Anders

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

Geboortedatum

Klacht namens iemand anders

Dient u de klacht in namens iemand anders?

Vul hier ‘ja’ in als u de klacht voor iemand anders indient. Dit kan voorkomen als de persoon waarvoor u de klacht indient hier zelf niet toe in staat is.

Nee Ja

Relatie melder tot patiënt

Geslacht patiënt Man Vrouw Anders

Initialen patiënt

Tussenvoegsel patiënt

Achternaam patiënt ^*

Geboortedatum patiënt ^*

Beschrijving klacht

Datum contact patiënt ^*

Onderwerp

Locatie ^*

Omschrijving klacht ^*

Zijn er gevolgen voor de patiënt? Zo ja, omschrijf dit in uw omschrijving van de klacht. Nee Ja

Wat wilt u dat er met uw klacht gebeurt?

Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht

(*) Verplichte velden.

Username

Password

Wachtwoord vergeten?

Corpio.nl | Netbasics B.V.

Heb je al een Corpio account?

Ja, inloggen

Klik hier om verder te gaan

Inloggen

Account aanmaken

Controleer eerst je persoonlijke e-mailadres om verder te gaan

Terug

Het lijkt er op dat we je al kennen.

Er is een email verzonden naar het opgegeven emailadres om je wachtwoord in te kunnen stellen en gebruik te maken van Corpio.

Je hebt nog geen account bij Corpio.

Maak een account aan om verder te gaan.

Account aanmaken