Klachtenformulier
Informatie
Voor het indienen van een klacht kunt u dit klachtenformulier invullen.
Formulier
Voor wie wil je een klacht doorgeven?
Voor mezelf
Voor iemand anders
Patiënt gegevens
Relatie tot patiënt
-- selecteer --
Patiënt zelf
Ouder of verzorger
Kind van
Familie
Anders
Geslacht patiënt
Man
Vrouw
Anders
Initialen patiënt
Tussenvoegsel patiënt
Achternaam patiënt
*
Geboortedatum patiënt
*
E-mail patiënt
*
Jouw gegevens
Aanhef
Dhr.
Mevr.
Geen
Geslacht
Man
Vrouw
Anders
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
Geboortedatum
De klacht
Datum contact patiënt
*
Onderwerp
Locatie
*
-- selecteer --
Huisartsenpost Midden Holland
Mediis
Omschrijving klacht
*
Zijn er gevolgen voor de patiënt? Zo ja, omschrijf dit in uw omschrijving van de klacht.
Nee
Ja
Wat wilt u dat er met uw klacht gebeurt?
-- selecteer --
melden is voor mij voldoende, ik hoef geen contact
ik wil graag contact met de onafhankelijk klachtenfunctionaris
Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht
(
*
) Verplichte velden.
Verzenden
